Infarto miocardico in pazienti senza stenosi coronariche significative: identificazione della placca aterosclerotica colpevole attraverso la tomografia computerizzata multistrato e la risonanza magnetica nucleare

Abstract

Introduzione Una proporzione non trascurabile di pazienti con sindrome coronarica acuta, pari a circa il 9-31% delle donne e al 4-14% degli uomini, presenta coronarie prive di stenosi significative all’esame coronarografico. Questi pazienti rappresentano una sfida dal punto di vista diagnostico e terapeutico. La Tomografia Computerizzata (TC) multistrato del cuore permette lo studio non invasivo delle coronarie e dell’aterosclerosi parietale presente a questo livello, sia che essa sia stenosante che non stenosante. Con la TC è possibile quantificare l’estensione della placca aterosclerotica e valutarne la morfologia e la composizione sulla base dei valori di attenuazione. Scopo del presente studio è stato quello di valutare attraverso la TC 64-strati la presenza e le caratteristiche morfologiche dell’aterosclerosi coronarica in pazienti con infarto miocardico acuto (confermato dalla presenza di enhancement tardivo di gadolinio alla Risonanza Magnetica Cardiaca) in assenza di stenosi significative alla coronarografia. Materiali e Metodi La popolazione dello studio è consistita di 31 pazienti con diagnosi di infarto miocardico e coronarie indenni o esenti da stenosi significative alla coronarografia ed evidenza di enhancement tardivo di gadolinio diagnostico per infarto miocardico alla Risonanza Magnetica Cardiaca. Tutti pazienti sono stati sottoposti TC 64-strati. Risultati La TC coronarica ha consentito di identificare 56 placche aterosclerotiche in 26 pazienti (mentre alla coronarografia ne sono state visualizzate 26). Le placche aterosclerotiche localizzate in rami coronarici tributari ai segmenti interessati dall’area infartuale sono state 36: di queste 15 erano non-calcifiche, 11 erano miste e 10 erano calcifiche. Le placche aterosclerotiche localizzate in rami coronarici non correlati all’area infartuale sono state 20: di queste 15 erano calcifiche, 3 erano miste e 2 erano non calcifiche. L’area media della placca era significativamente maggiore per le placche aterosclerotiche situati nei rami coronarici correlati dell’area infartuale rispetto a quelle riscontrate in rami coronarici non correlati all’area infartuale (6.9±6.6 mm2 versus 3.1±1.7 mm2, p=0.015) ed allo stesso modo anche la percentuale media di stenosi del lume vasale determinata dalla placca aterosclerotica stessa (36.1%±15 versus 25.5%±12, p=0.011). Placche aterosclerotiche con rimodellamento positivo erano più frequenti nei rami coronarici correlati all’area infartuale (23/36, 63.8%) rispetto ai rami coronarici non correlati all’area infartuale (11/20, 55%) ma l’indice medio di rimodellamento non era significativamente diverso (1.32±0.45 versus 1.17±0.29, p=0.20) nei due casi.

Conclusioni Nei pazienti con infarto miocardico e coronarie angiograficamente esenti da stenosi significative la TC 64-strati consente di identificare la presenza di placche aterosclerotiche non visualizzate alla coronarografia; la distribuzione delle placche in base alle caratteristiche densitometriche è diversa nei rami coronarici correlati all’infarto rispetto ai rami coronarici non correlati all’infarto. Tali informazioni possono rivelarsi utili per la definizione diagnostica e la successiva strategia terapeutica.

Background It is known that 9-31% of women and 4-14% of men with acute myocardial infarction (AMI) have normal coronary arteries or non significant coronary disease at coronary angiography (CA). These patients represent a diagnostic and therapeutic challenge. Multislice computed tomography (MSCT) can non invasively identify the presence of coronary plaques even in the absence of significant coronary artery stenosis. This study evaluated the role of 64-slice computed tomography (CT) in detecting and characterising coronary atherosclerosis in patients with AMI confirmed by late gadolinium-enhanced cardiac magnetic resonance (LGE-CRM) but without significant coronary artery stenosis. Methods Thirty-one consecutive patients with AMI but without significant coronary stenosis at CA underwent LGE–CMR and MSCT. Only patients with an area of myocardial infarction identified by LGE-CMR were included in the study. All coronary segments were assessed for the presence of coronary plaques. Results MSTC identified 56 plaques compared to 26 identified by CA, and 36 (64.3%) plaques were located in infarct-related arteries (IRA) and 20 (35.7%) plaques in non infarct-related arteries (non IRA). In IRA, 15 plaques were non calcified, 11 were mixed, and 10 were calcified; in non IRA, 15 plaques were calcified, 2 were non calcified, and 3 were mixed. The mean plaque area was significantly higher in IRA compared to non IRA plaques (6.9±6.6 mm2 vs 3.1±1.7 mm2, p=0.015) as well as the mean percent stenosis (36.1%±15 vs 25.5%±12, p=0.011). Positively remodelled plaques were more frequent in IRA (23/36, 63.8%) compared to non IRA (11/20, 55%) but mean remodelling index was not significantly different between IRA and non IRA plaques (1.32±0.45 versus 1.17±0.29 p=0.20). Conclusions: MSTC detected coronary atherosclerotic plaques in segments of non stenotic coronary arteries that are underestimated by CA and identified a different plaque type distribution between IRA and non IRA. MSTC may have a diagnostic and therapeutic value for the diagnosis of AMI on an atherosclerosis basis in patients without significant coronary stenosis.