Studio di efficacia di una strategia terapeutica di eradicazione dell'infezione da Helicobacter pylori

Abstract

Helicobacter pylori (Hp) è un batterio che colonizza lo stomaco di circa la metà della popolazione mondiale e si ritiene fattore eziopatogenetico delle ulcere peptiche e il linfoma MALT, fattore di rischio dell’adenocarcinoma gastrico e fattore associato ad altre patologie gastriche ed extra-gastriche. Dagli anni ’80 numerose terapie eradicanti furono consigliate; successivamente furono definite linee guida europee (Consensus Maastricht III) e americane (American College of Gastroenterology); ma la scelta della terapia eradicante più efficace è diventata via via controversa, dato il crescente aumento dell’antibiotico-resistenza. Lo studio vuole dimostrare come obiettivo primario l’efficacia di una strategia terapeutica di eradicazione applicando trattamenti successivi in accordo parzialmente con le linee guida e non ritenendo necessaria l’esecuzione di antibiogramma pre-trattamento. Inoltre è valutata l’efficacia della terapia in caso di malattia ulcerosa e l’influenza del fumo sui tassi di eradicazione. I pazienti arruolati sono stati 2493 soggetti consecutivi (1035 uomini and 1458 donne; età media 54 anni con range età 18-90 anni), non allergici a penicillina, con accertata infezione da Hp tramite gastroscopia con biopsia, oppure test del respiro (UBT), oppure ricerca dell’antigene fecale di Hp (HpSA) da Aprile 2006 ad Agosto 2009. A tutti i pazienti è stata quindi prescritta una terapia eradicante di I linea (inibitori di pompa protonica-amoxicillina-claritromicina per 7 giorni) e il consiglio di eseguire UBT di controllo dopo almeno 8 settimane dalla fine della terapia eradicante. Durante la visita prima di eseguire UBT di controllo venivano raccolte informazioni riguardo alla completa aderenza al trattamento e alla comparsa di effetti collaterali. Lo stesso schema è stato applicato anche ai pazienti ancora positivi (399 al II trattamento e 26 al III trattamento) che sono stati sottoposti a terapia di II linea (inibitori di pompa protonica-amoxicillina-tinidazolo per 14 giorni) e III linea (inibitori di pompa protonica-amoxicillina-levofloxacina per 14 giorni). I tassi di eradicazione “per protocol” per la I, II e III linea di terapia sono stati rispettivamente del 74% (IC95% 0,72-0,76) 84,7% (IC95% 0.81-0.88) e 92,3% (IC95% 0,82-1,03). La percentuale complessiva di pazienti eradicati dopo due terapie è di 97.3% (IC95% 0.97-0.98), mentre dopo tre terapie è stata di 99,5% (IC95% 0,99-1). Lo studio mostra una terapia di prima linea con un tasso di eradicazione inferiore a quello invocato dell’80%, comunque comparabile o superiore ad altri studi. Inoltre evidenzia come in seconda linea può essere ancora somministrata una triplice terapia con amoxicillina e tinidazolo, riservando la levofloxacina alla III linea e preservando maggiormente questo antibiotico dallo sviluppo di resistenze. La terza terapia valutata presenta una scarsa numerosità per poterla definire come terapia di scelta, però è risultata efficace e senza la necessità di eseguire antibiogramma. Lo studio rileva una maggior efficacia della terapia eradicante nei pazienti affetti da malattia ulcerosa (p=0,046; OR 0,92; CI95% 0,85-0,99), soprattutto in quelli con ulcera duodenale (p=0,023; OR 0,90; CI95% 0,84-0,97). Al contrario non c’è alcuna differenza dei tassi di eradicazione nei soggetti fumatori e non fumatori. Infine il trattamento eradicante ha comportato un generale miglioramento della sintomatologia, anche nei pazienti dispeptici non ulcerosi e benché quest’ultimo dato non sia stato possibile valutarlo statisticamente confermerebbe recenti studi che assegnerebbero alla terapia eradicante un beneficio costo-efficacia e pertanto un’indicazione all’eradicazione comunque di tutti i pazienti con infezione da Hp.

Helicobacter pylori (Hp) is a bacterium that colonizes the stomach of about half the world's population and is considered the principal cause of peptic ulcer and MALT lymphoma, an important risk factor for gastric adenocarcinoma and an associated factor for many gastric and extra-gastric diseases.

Since ’80 years many eradication therapies were recommended and subsequently European (Maastricht III Consensus) and American (American College of Gastroenterology) guidelines were defined, but in the recent years the choice of eradication therapy has become difficult because of the increasing antibiotic resistance.

The aim of this study was to determine the efficacy of a therapeutic strategy for the Hp eradication in partial agreement with the guidelines without test antimicrobial susceptibility. Secondary aims were to determine (i) whether differences in eradication rates were present in patients with ulcer disease (PUD) and non-ulcer dyspepsia (NUD); (ii) the effect of smoking on outcome of eradication.

Patients enrolled were 2493 consecutive subjects (1035 men and 1458 women; mean age 54, age range 18-90) with Hp infection assessed by gastroscopy with biopsy or breath test (UBT) or stool antigen test (HPSA) from April 2006 to August 2009 Patients were without penicillin allergy and were treated with a I line eradication therapy (proton pump inhibitor-amoxicillin-clarithromycin for 7 days) and suggested UBT after at least 8 weeks from the end of eradication therapy. During the visit prior to UBT control we gathered informations about the complete adherence to treatment and the occurrence of side effects. The same pattern was also applied to patients still positive (399 from the second treatment and 26 to treatment III), who were undergoing II line therapy (proton pump inhibitors-amoxicillin-tinidazole for 14 days) and III line therapy (proton pump inhibitors -amoxicillin-levofloxacin for 14 days).

The eradication rates "per protocol" for I, II and III line therapy were respectively 74% (CI95% 0,72-0,76), 84,7% (CI95% 0,81-0,88) and 92,3 % (CI95% 0,82-1,03). The overall percentage of patients eradicated after two treatments is 97,3% (CI95% 0,97-0,98), while after three treatments was 99.5% (CI95% 0,99-1). The study shows a I line therapy with an eradication rate of less than 80%, however comparable or superior to other studies. Also shows that the II line treatment can still be a triple therapy with amoxicillin and tinidazole, reserving levofloxacin for the III line to preserve it from development of antibiotic resistance. The third treatment evaluated had considered few patients to be able to define as therapy of choice, however, was successful and without the need to perform antimicrobial susceptibility test.

The study finds a greater efficacy of eradication therapy in patients with ulcer disease (p=0,046; OR 0,92; CI95% 0,85-0,99), especially in those with duodenal ulcer (p=0,023; OR 0,90; CI95% 0,84-0,97). Conversely there is no difference in eradication rates in smokers and non-smokers.

Finally, this study confirms that eradication treatment led to an overall improvement in symptoms, even in non-ulcer dyspeptic patients (although not statistically proved) and agrees with recent economic models which consider eradication therapy cost-effective: so eradication treatment would be advice to all patients with Hp infection.