Neurostimolazione vagale intermittente ed in continuo per la salvaguardia dei nervi laringei ricorrenti nella chirurgia tiroidea: raccolta ed analisi dei dati

Abstract

La lesione del nervo laringeo ricorrente rimane una delle complicanze più temibili in chirurgia tiroidea, con notevole impatto sulla qualità di vita del paziente per le conseguenti limitazioni sul piano sociale, emozionale e fisico. Le diverse casistiche disponibili nella letteratura attuale, riportano percentuali medie che si attestano al 5 - 8% per le paralisi transitorie e all’1 - 3% per quelle definitive. Per molti anni l’identificazione intraoperatoria (visualizzazione) del nervo laringeo ricorrente è stata riconosciuta come pratica standard nella chirurgia tiroidea, consentendo di ridurre il rischio di lesioni iatrogene, ma non di azzerarlo. Nel 1966 Sheddet et al. sono stati i primi a proporre l’identificazione nell’uomo del nervo laringeo ricorrente mediante neurostimolazione elettrica. Negli ultimi anni il neuromonitoraggio intraoperatorio (NIM) è stato proposto e applicato in molti centri di chirurgia tiroidea come ulteriore ausilio, affiancando la pratica standard di identificazione visiva. La validità del NIM è stata comprovata in numerosi studi internazionali e meta-analisi.(1) I benefici ottenuti dall’uso del NIM consistono nell’identificazione del nervo ricorrente, nell’assistenza alla dissezione chirurgica e nella valutazione prognostica funzionale post-operatoria. Nondimeno, tale pratica chirurgica funge da valido supporto educativo per il tirocinante, oltre a fornire, al termine della procedura, una inconfutabile prova di intatta funzione nervosa, utile in caso di eventuali contenziosi medico-legali. Per i suddetti motivi, oltre alla visualizzazione e all’identificazione anatomica dei nervi ricorrenti, che rappresenta il gold standard per la chirurgia tiroidea, oggigiorno si ritiene altresì importante effettuare una valutazione funzionale mediante esame elettromiografico.(2) Il dispositivo del neuromonitoraggio intraoperatorio converte l’attività muscolare in segnali acustici ed elettromiografici . Le tecniche di rilevamento proposte sono: la neurostimolazione con tecnica di monitoraggio intermittente (IIONM), che permette di valutare la contrazione del muscolo cricoaritenoideo dopo stimolazione del RLN e/o del nervo vago con una sonda di stimolazione elettrica, e la più recente stimolazione con monitoraggio continuo (CIONM) (3) , con stimolazione elettrica persistente del vago, che fornisce dei feedback uditivi e visivi quando il nervo laringeo ricorrente è elettricamente o meccanicamente stimolato durante l’intervento. Attualmente presso la nostra U.O. di Clinica Chirurgica Generale è consolidato l'utilizzo della tecnica IIONM dal 2014 ( 983 pazienti) ed è stato introdotto dal precedente anno il monitoraggio CIONM ( 15 pazienti) , in considerazione della crescente diffusione di tale tecnica, di cui l'affidabilità, la sicurezza e la validità sono altresì state comprovate nella letteratura internazionale.(4) Abbiamo raccolto i dati su 998 pazienti consecutivamente trattati, di cui 744 di sesso femminile e 254 di sesso maschile, con un rapporto circa di 3:1. Il tipo di intervento è risultato essere di 194 interventi di emitiroidectomia, 52 di paratiroidectomia, 752 casi di tiroidectomia totale. La tecnica video mini-invasiva è stata applicata in 144 casi, di cui 130 MIVAT e 14 MIVAP Abbiamo analizzato in totale 1741 nervi a rischio. Nonostante sia emerso da questo studio come non sia possibile identificare una relazione tra voltaggi pre-dissezione e sintomatologia pre-operatoria non ORL certificata, come non sia possibile trovare una relazione tra voltaggi post-dissezione e sintomatologia del post-operatorio non correlata all’ipomotilità cordale vedi compressione, disfagia, come non sia possibile trovare una specifica variazione dei voltaggi dal pre-dissezione al post-dissezione che permetta di prevedere la sintomatologia del post-operatorio se non con VPP pari al 52% in caso di stupor da offesa del nervo, il NIM risulta essere uno strumento estremamente valido per ridurre la percentuale di incidenza di disfonia. In questa ricerca è risultata essere compresa in una percentuale < dell’1 %. Permette inoltre di modificare la strategia intraoperatoria, riducendo a zero la probabilità di paralisi bilaterale. Infatti in caso di perdita del segnale durante la dissezione del primo lobo si deve procedere in primis con la valutazione della sede della lesione, seguendo i diversi step previsti dagli algoritmi di risoluzione elaborati dall’IONM Group. In secondo luogo si deve procedere con un intervento di tiroidectomia in due tempi, così come indicato dalle raccomandazioni dell’IONM Group per eliminare questo rischio di paralisi bilaterale che potrebbe derivare dalla prosecuzione sul secondo lobo. Nel nostro studio, infatti, si son verificate su 998 casi 8 perdite del segnale durante la dissezione del primo lobo, che hanno portato alla necessità di ricorrere a tale procedura di cui 5 imputabili a problemi tecnici. Secondo l’esperienza maturata nel corso di questo studio, l’associazione della ricerca della funzionalità del nervo alla visualizzazione dello stesso risulta essere il mezzo più affidabile e sicuro per preservare l’integrità del NLR ; nei centri ad alto volume con un nuemro di tiroidectomie/anno maggiore di100 la per centuale di disfonia transitoria /permanente è minima ma anche in questi centri emerge la necessità da parte del chirurgo di una maggior sicurezza, derivante dall’utilizzo del NIM da qui quella sensazione di sicurezza non quantificabile ma definibile come FEEL SAFETY. L’utilizzo del NIM è anche un ausilio intraoperatorio nella dissezione ed isolamento delle strutture Poiché il NIM ha un’elevata specificità e sensibilità e ha un elevato valore predittivo negativo (ossia se il segnale è presente, allora il NLR non risulta essere lesionato), potrebbe essere inserito in linee guida italiane, o potrebbe diventare uno standard di cura.