Sopravvivenza renale a lungo termine dopo malattia linfoproliferativa post trapianto: studio caso-controllo

Abstract

Background: Le malattie linfoproliferative post-trapianto (PTLD) sono severe complicanze dei trapianti di organi solidi ed ematopoietici, con un’incidenza dell’1- 5% nel trapianto di rene. Mentre molti studi hanno stimato una sopravvivenza post-PTLD a 5 anni del 50%, non ci sono studi che abbiano valutato l’andamento della funzione del rene trapiantato nel lungo termine dopo la comparsa di questa patologia. Pazienti e Metodi: sono stati selezionati tutti i pazienti che hanno sviluppato una PTLD dal 1986 al 2013 nel nostro centro, per ciascuno dei quali sono stati scelti 4 controlli matchati per sesso, età, data del trapianto, tipo di donatore e di organo trapiantato. Per entrambi i gruppi sono state valutate le caratteristiche cliniche e laboratoristiche al momento del trapianto e l’andamento della funzione renale dal trapianto all’ultimo follow-up /comparsa di rigetto /inizio della dialisi /decesso del paziente. L’effetto della PTLD sull’outcome renale è stato esaminato usando il metodo del restricted maximum likelihood (REML) per stimare modelli misti con coefficienti random e struttura gerarchica . La valutazione delle caratteristiche delle PTLD e il loro trattamento sono state, altresì, incluse nello studio. Risultati: sono stati identificati 19 casi di PTLD su 1273 trapianti di rene o rene-pancreas effettuati presso il nostro centro, per un’incidenza pari all’ 1,48%; sono quindi stati selezionati 76 controlli. Tutti i pazienti avevano ridotto la terapia immunosoppressiva e eseguito altre terapia (rituximab e/o chemioterapia). A dispetto di una maggiore mortalità nei pazienti con PTLD rispetto ai controlli a partire dalla diagnosi di PTLD (log-rank test p=0.011), la sopravvivenza del graft censurata per la morte è risultata simile nei casi e nei controlli (p=0.69) e dopo un follow up mediano di 48 mesi (range interquartile 14.5- 96.5) 4 12/13 (92%) pazienti sopravvissuti alla PTLD avevano un graft funzionante. Non vi era un declino significativamente differente della funzionalità renale misurata come eGFR dal momento della PTLD in poi (rispetto ad un analogo periodo nei controlli); si osservava, invece, un comportamento divergente prima dell’insorgenza della PTLD (rispetto al corrispettivo tempo dal trapianto nei controlli): l’eGFR tendeva a migliorare nei casi e a peggiorare nei controlli con una differenza statisticamente significativa (p=0019). Conclusione: La PTLD è una patologia severa che si può associare ad elevata mortalità nei pazienti con trapianto renale. I pazienti che sopravvivono alla malattia hanno però un’elevata probabilità di mantenere una stabile funzione renale, pur in presenza di minima terapia immunosoppressiva.

Background: post-transplant lymphoproliferative disorders (PTLDs) are severe diseases that may occur in recipients of solid organ transplants (SOT) and hematopoietic stem cell transplant. Multiple series have reported an incidence range of 1-4.5% in kidney transplant recipients. The overall mortality reported in the literature is approximately 50%, so while it is generally accepted that their risk of death with a functioning graft is high, it is still controversial whether their deathcensored graft survival is actually poor. Patients and methods : We identified all patients who developed PTLD out of the 1273 patients who received a kidney (or kidney-pancreas) transplant between 1986-2013 at our centre. For each PTLD case we selected four controls, matched for calendar time of transplant, age, gender, source of donor (deceased vs. living) and type of transplant (kidney vs. kidney-pancreas). For both groups clinical and haematological features were registered at the time of the transplant and serum creatinine and eGFR (calculated using the CKD-EPI formula) were retrieved at fixed time-intervals during the whole follow-up, by identifying also events ad rejection, graft loss and death. We defined as “index time” the time of PTLD diagnosis in the cases and the corresponding time from transplant in the controls. PTLD characteristics and treatment were also retrieved. Death-censored and –uncensored graft survival was estimated using the Kaplan-Meier method and compared between the two groups using the log-rank test. We estimated the eGFR slope using a random coefficient regression model. Results: Of the 1273 kidney transplant patients, 19 developed PTLD. All of them underwent immunosuppression reduction and were variably treated with chemotherapy, rituximab,radiotherapy or surgery (incidence of 1,48%). Seventy-six controls were identified. In spite of patient survival after the index time was significantly lower in PTLD patients (log-rank test p=0.011), death-censored graft survival in cases and controls was similar (p=0.69) and after a median follow-up of 48 months (interquartile range 14.5-96.5), 12/13 surviving PTLD patients (92%) had a functioning graft. We next compared eGFR slopes between the two groups. After the index time (time of PTLD diagnosis in the cases and the corresponding time from transplant in the controls) the average eGFR showed a modest decline in PTLD patients, but this was not significantly different from that observed in the controls (P=0.24). During the period preceding the index time, there was a divergent behavior of eGFR, which tended to improve in PTLD patients and to decline in the controls, the difference in the two average slopes being statistically significant(P=0.019). Conclusions: PTLD is a severe complication of the transplanted patients with high mortality. Kidney transplant patients who survive after PTLD do not experience significant graft dysfunction or graft loss. Notably, most of them maintain long-term functioning grafts while on minimal immunosuppression.