Angioplastica percutanea transluminale nel trattamento delle stenosi delle fistole arterovenose per emodialisi : review della nostra esperienza

Abstract

Le complicanze degli accessi vascolari sono le cause principali dell’aumento della mortalità e morbilità osservato nei pazienti affetti da insufficienza renale cronica in emodialisi. Lo studio ha analizzato retrospettivamente la casistica degli ultimi cinque anni relativa alle procedure di fistolografia con angioplastica percutanea eseguite presso il reparto di Emodinamica dell’Ospedale di Reggio Emilia, cui sono state sottoposte le FAV native che hanno presentato early failure o malfunzionamento/trombosi. Settantatre pazienti sono stati sottoposti ad un totale di 101 procedure; sono state trattate 63 FAV distali radio-cefaliche e 10 FAV prossimali; l’indicazione alla procedura è stata motivata da segni clinici di malfunzionamento nel 56% dei casi, da early faliure nel 7%, da trombosi dell’accesso nel 30% e da edema dell’arto nel 7%. Per quanto riguarda la localizzazione delle stenosi, la distribuzione anatomica riscontrata in questa casistica ha mostrato una sostanziale corrispondenza con i dati della letteratura: relativamente alle FAV che hanno presentato early failure, la stenosi è stata individuata infatti in sede iuxta-anastomotica nel 60% dei casi; nelle FAV distali, le stenosi sono risultate localizzate prevalentemente nella regione perianastomotica (anastomosi + sede iuxta-anastomotica 64% nelle FAV latero-terminali; 68% nelle FAV termino-terminali); nelle FAV prossimali la distribuzione è apparsa prevalente nell’outflow venoso (70%). La percentuale di successo tecnico immediato della procedura, valutato in termini complessivi, cioè anatomici e clinici contemporaneamente (stenosi residua < 30%, utilizzo della FAV per almeno un trattamento dialitico con flussi soddisfacenti e facile incannulamento), è risultata elevata (88%) ed in accordo con le casistiche riportate in letteratura. L’efficacia della procedura nel tempo, valutata in termini di sopravvivenza primaria e assistita della FAV, è apparsa molto soddisfacente: sopravvivenza primaria media di 34.3 mesi (95% CI 26.4-42.1), con probabilità di pervietà primaria a 12 mesi del 59%, e sopravvivenza assistita media di 45.1 mesi (95% CI 37.9-52.4) con probabilità di pervietà secondaria a 12 mesi dell’84%. La recidiva di stenosi/trombosi, con necessità di re-intervento, si è osservata nel 27% dei casi e 8 pazienti (11%) sono stati sottoposti a più di due procedure. Le complicanze legate alla procedura sono state rare e prevalentemente di trascurabile significato clinico (6 fissurazioni del vaso e due ematomi in sede di introduttore che non hanno condizionato la successiva venipuntura né determinato trombosi della FAV per compressione); unica complicanza di una certa rilevanza clinica, avvenuta in corso di rivascolarizzazione di una FAV distale L-T, è stata la microembolizzazione di un frammento trombotico all’arteria interdigitale del secondo dito della mano con conseguente ischemia critica, risolta completamente con infusione intra-arteriosa di urokinasi all’interno della stessa procedura. Pur con i limiti derivati dalla natura retrospettiva e non randomizzata dello studio e senza confronto con una revisione chirurgica, questo lavoro ha confermato l’efficacia della tecnica di angioplastica percutanea nel trattamento delle FAV malfunzionati/trombizzate, determinandone l’incremento della sopravvivenza. L’approccio radiologico, pur presentando il problema della recidiva (restenosi) in circa il 30% dei casi, presenta diversi vantaggi: risulta meno invasivo rispetto a quello chirurgico, permette di visualizzare tutto il circuito dell’accesso vascolare, preserva nel tempo il già limitato patrimonio vascolare del paziente, consente l’immediato utilizzo dell’accesso per l’emodialisi; con queste premesse si configura quindi come uno strumento imprescindibile per la gestione delle fistole arterovenose.

Vascular access complications are one of the main causes associated with an increase in morbidity and mortality in patients on hemodialysis. The arteriovenous fistula (AVF) is considered the vascular access of choice and stenoses are the major cause of its dysfunction. Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) has been widely recognized as a suitable technique for correcting such lesions. Aim: To retrospectively evaluate the clinical course and treatment outcome of performing PTA for dysfunctional, non maturing or thrombosed AVF in our experience. Materials and methods: Between January 2008 and December 2012, 101 PTA procedures were performed on 73 patients (49 men, 67%; median age 67 years, range: 27-89) with dysfunctional (63%), non maturing (7%) or thrombosed (30%) AVF. 63 wrist radiocefalic [25 with latero-terminal (L-T), 38 with termino-terminal (T-T) anastomosis] and 10 elbow fistulae with median age of 12 months (range 1 month-13 years) were treated. The size of balloons used was 3-4 mm for anastomotic stenosis and 5-6 mm for venous stenosis. The Kaplan-Meier method was used to calculate the primary and secondary cumulative patency rates. Results: In radiocefalic L-T AVF, stenoses were located in the iuxta-anastomotic segment in 11 patients (44%), in anastomotic area in 5 (20%), in the venous outflow in 5 (20%), in central vein in 1 (4%), in multiple areas in 3 (12%); in radiocefalic T-T AVF the distribution was similar (iuxta-anastomotic 47%, anastomotic 21%, outflow vein 16%, central vein 5%, multiple areas (11%). In elbow fistulae the stenoses occurred in the outflow vein in 7 patients (70%) and around the anastomotic region in 3 patients (30%). Angiografic and clinical success was 88%; 17 patients required 28 repeat PTA for recurrent stenosis/thrombosis. 8 patients had small extravasation that required no further treatment, 1 patient had microembolism in second interdigital artery during declotting of radiocefalic L-T thrombosed fistula, treated with urokinase infusion. Excluding initial failure, mean primary and secondary patency for AVF were 34.3 months (95% CI 26.4-42.1) and 41.1 months (95% CI 37.9-52.4); the primary and secondary cumulative patency rates at 12 months were 59% and 84% respectively. Conclusion: Percutaneous intervention can effectively salvage dysfunctional, non maturing or thrombosed AVF. Since repeat angioplasty is often necessary to maintain function, careful surveillance is necessary. The concerted efforts of nephrologists and other specialists (interventional cardiologists/radiologists and surgeons) are the key to manteining and prolonging vascular access survival.