Ernia interna ed angina abdominis dopo bypass gastrico laparoscopico : la complessa gestione di un problema sottostimato

Abstract

RIASSUNTO L'esplosione pandemica dell'obesità grave ed il perfezionamento delle metodiche chirurgiche mininvasive hanno condotto, a partire del 2000, ad una rapida diffusione della chirurgia bariatrica. Il bypass gastrico rappresenta una delle procedure di chirurgia bariatrica con migliori risultati sulla perdita di peso, offrendo un'ottima qualità di vita ai pazienti, a fronte di morbidità e mortalità estremamente contenute. Tra le complicanze tardive particolare attenzione è stata recentemente posta riguardo alle ernie interne, fenomeno complessivamente raro (3%) ma diventato più frequente con la diffusione delle procedure mininvasive (e la minore formazione di aderenze). L'espressione clinica delle ernie interne risulta assai variabile, avendo come comune denominatore il dolore addominale. A fronte di una piccola percentuale di quadri acuti, per i quali la diagnosi risulta agevole e la terapia immmediata, sono molteplici i casi di ernia interna recidivante non complicata, la cui espressione clinica è quella tipica dell'angina abdominis. Per questi casi la gestione diagnostica e terapeutica risulta senza dubbio più intrigante e complessa. Nella serie di bypass gastrici eseguiti presso la Clinica Chirurgica e Terapia Chirurgica dell’Università degli Studi di Parma, abbiamo sottoposto a laparoscopia esplorativa per sospetta ernia interna 4 pazienti (5.4%): in tutti i casi si trattava di pazienti che avevano presentato una rapida ed importante perdita ponderale. Il quadro clinico di presentazione, seppur variabile, era accomunato dalla presenza di addominalgia ricorrente ed ingravescente, epigastrica o in ipocondrio sinistro, resistente agli antispastici, postprandiale tardiva o non associata i pasti. All'esplorazione laparoscopica è stata diagnosticata in tutti i 4 casi una ernia di Petersen non strozzata, che è stata ridotta con sutura della breccia. Il decorso postoperatorio è stato indolente con degenza media di 1.7 giorni. 5 I dati della nostra serie confermano come l'esplorazione laparoscopica rappresenti uno strumento sicuro ed efficace nella gestione dei casi di ernia interna. L'alta incidenza di quadri a sintomatologia sfumata suggerisce di sottoporre tutti i pazienti con addominalgia recidivante ad un accurato iter diagnostico (Rx prime vie digerenti, TAC), considerando la laparoscopia non solo come strumento terapeutico, ma anche come completamento diagnostico nei casi di più difficile inquadramento.

ABSTRACT The pandemic explosion of severe obesity and refinement of minimally invasive surgical techniques have led, starting in 2000, to a rapid spread of bariatric surgery. Gastric bypass is a bariatric surgery procedure with better results on weight loss, providing an excellent quality of life for patients when compared with extremely low morbidity and mortality. Among late complications, particular attention has recently been placed with regard to internal hernias, rare phenomenon (3%) but become more common with the spread of minimally invasive procedures (and less formation of adhesions). The clinical expression of internal hernias is highly variable, having as common denominator the abdominal pain. Faced with a small percentage of acute frameworks, for which the diagnosis is easy and therapy immmediate, numerous are cases of relapsing not complicated internal hernia , the clinical expression of which is typical of angina abdominis. For these cases, the diagnostic and therapeutic management is undoubtly the most intriguing and complex. In the series of gastric bypasses carried out at the Surgical Clinic and Surgical Therapy of the University of Parma, 4 patients (5.4%) were submitted to laparoscopy for suspected internal hernia : in all cases these were patients who had shown a rapid and significant weight loss. The clinical presentation, although variable, was coupled by the onset of recurrent and worsening addominalgia, in epigastric or left upper quadrant location , resistant to antispasmodics, postprandial tardive or not associated with meals. Under laparoscopic examination it was diagnosed in all 4 cases, a not strangulated Petersen's herina, which was reduced by suturing the breach. The postoperative course was uneventful, with a mean hospital stay of 1.7 days. The data of our series confirm that the laparoscopic exploration is intended as a safe and effective tool in the management of cases of internal hernia. The high incidence of faded symptoms cases suggests to undergo all patients with relapsing addominalgia to accurate diagnostic procedures (Rx of first digestive tract, CT scan), considering laparoscopy surgery not only as a therapeutic, but also as a complete diagnostic tool in cases of more difficult classification.