Endoscopia operativa o chirurgia endoscopica? Nuovi orizzonti nel trattamento mini-invasivo delle patologie benigne, maligne e borderline dell'apparato digerente

Abstract

La ricerca di una minore invasività, sempre associata all’efficacia terapeutica, ha portato negli ultimi anni allo sviluppo di nuove tecniche di endoscopia operativa avanzata, volte al trattamento di patologie benigne, maligne e borderline dell’apparato digerente che erano in precedenza appannaggio esclusivo della chirurgia. La resezione endoscopica della mucosa (EMR) permette l’asportazione di lesioni mucose, anche di grandi dimensioni, sia delle alte che delle basse vie digerenti, apre nuovi orizzonti nella diagnosi e nel trattamento dell’esofago di Barrett ed è indicata anche nell’exeresi di piccoli tumori neuroendopcrini confinati alla mucosa (carcinoidi). La dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) si applica nell’asportazione di lesioni depresse, di grandi dimensioni o di documentata malignità, confinate alla mucosa o anche infiltranti la sottomucosa superficiale; permette una exeresi sicura, selettiva e radicale delle lesioni; apre nuovi orizzonti nel trattamento del carcinoma esofageo in fase iniziale (con basso rischio di metastasi linfonodali), in associazione alla chemioradioterapia, evitando al paziente un intervento chirurgico maggiore. La creazione di anastomosi bilio-digestive (coledocoduodenostomia, epaticogastrostomia, epaticodigiunostomia) per via interamente endoscopica sotto guida endoultrasonografica (EUS) permette una palliazione sicura ed efficace delle neoplasie epato-bilio-pancreatiche inoperabili quando non sia possibile il posizionamento di un drenaggio biliare interno in corso di colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), evitando al paziente un drenaggio biliare transepatico percutaneo o un intervento chirurgico palliativo, e migliorandone in tal modo la qualità di vita. La miotomia endoscopica dell’esofago (POEM, per-oral endoscopic myotomy) per acalasia esofagea utilizza la tecnica dell’ESD per creare un lungo tunnel sottomucoso che corre dal terzo medio dell’esofago alla regione sottocardiale, attraverso il quale viene condotta una miotomia endoscopica estremamente selettiva della muscolatura circolare; evita al paziente i rischi generici legati ad un intervento chirurgico (miotomia sec. Heller laparoscopica) e riduce notevolmente l’incidenza di reflusso gastroesofageo post-intervento, in quanto rispetta le strutture di sostegno della giunzione esofago-gastrica deputate ai meccanismi antireflusso fisiologici. La complessità e l’efficacia terapeutica delle tecniche descritte sono del tutto paragonabili, se non per alcuni aspetti superiori, a quelle della chirurgia tradizionale: questo ci consente di raggruppare queste nuove metodiche sotto la definizione di “chirurgia endoscopica”.

The aim of a lesser invasiveness, always associated to therapeutic efficacy, led in the last years to the development of new techniques in advanced operative endoscopy, for the treatment of benign, malignant and borderline diseases of digestive system, which were before exclusive field of surgery. Endoscopic mucosal resection (EMR) allows the removal of mucosal lesions, even of big size, both in the upper and in the lower gastrointestinal tract, opens new spaces in Barrett’s oesophagus diagnosis and treatment and is also indicated in ablation of small neuroendocrine tumours limited to mucosal layer (carcinoids). Endoscopic submucosal dissection (ESD) is applicated in the removal of depressed, big or malignant lesions, limited to mucosal layer or even infiltrating the superficial submucosa; allows a safe, selective and radical ablation of lesions; opens new therapeutic fields in the treatment of low-stage oesophageal carcinoma (with low lymph node involvement risk), in association with chemoradiation, avoiding to the patient an invasive surgical procedure. The entirely endoscopic, endoultrasonography (EUS)-guided, creation of bilio-enteric anastomoses (choledocoduodenostomy, hepaticogastrostomy, hepaticojejunostomy) allows a safe and effective palliation for unresectable hepato-bilio-pancreatic neoplasms, when there is the impossibility to perform an internal biliary drainage during an endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), avoiding to the patient the disadvantages related to an external percutaneous transhepatic biliary drainage or a palliative surgical procedure, and thus improving the quality of life. Per-oral endoscopic myotomy (POEM) for oesophageal achalasia employs the technique of ESD to create a long submucosal tunnel, extended by the middle third of the oesophagus to the subcardial region of the stomach, through which an extremely selective endoscopic myotomy of circular muscular layer is performed; it avoids to the patient the generic risks related to a surgical procedure (laparoscopic Heller myotomy) and considerably decreases the incidence of post-procedure gastroesophageal reflux disease, because it respects the anatomic structures involved in physiologic antireflux mechanisms. The complexity and therapeutic efficacy of the techniques here illustrated are fully comparable, if not – by certain aspects – superior, to traditional surgical procedures: by these means we are allowed to pool them together by the definition “endoscopic surgery”.