Ecocardiografia da stress con mezzo di contrasto per la stratificazione prognostica nei pazienti con dolore toracico: un confronto con elettrocardiogramma da sforzo

Abstract

Introduzione: Negli Stati Uniti ci sono ogni anno 8 milioni di visite al pronto soccorso (PS) per “dolore toracico” o altri sintomi compatibili con ischemia del miocardio, cosa che rende questo sintomo la seconda causa di ingressi in PS più frequente tra gli adulti; tuttavia, solo una minoranza di questi pazienti hanno una reale condizione di pericolo di vita. La stratificazione della prognosi cardiaca nei pazienti che si presentano in ospedale con un recente episodio di dolore toracico, in assenza di sindrome coronarica acuta (SCA) in atto, resta quindi una sfida per il clinico.La maggior parte di questi pazienti hanno un basso rischio non solo di avere una SCA in corso, ma anche di sviluppare eventi cardiaci a medio termine; tuttavia una parte significativa di questi pazienti sono ad aumentato rischio di futuri eventi cardiaci, che potrebbero essere teoricamente prevedibili e prevenibili. Metodi:Abbiamo analizzato retrospettivamente l’outcome di tutti i pazienti consecutivi che si sono presentati presso il Dipartimento di Medicina d'urgenza dell’Azienda ospedaliero-universitaria di Parma nel corso del 2008 per un episodio di dolore toracico di sospetta origine cardiaca, senza anomalie dell'ECG significative o elevazione della troponina a 12 ore e che sono stati successivamente sottoposti a SE con contrasto (contrasto-SE) o Ex-ECG entro 5 giorni dall’episodio di dolore toracico. Le procedure (coronarografia, angioplastica coronarica e Bypass aortocoronarico) e gli eventi cardiaci a 1 anno di follow-up medio sono stati registrati e la capacità predittiva di entrambi i test sui futuri eventi cardiaci è stata poi determinata. Risultati: Si è verificata una differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza libera da eventi (log-rank p <0,0001) per entrambi gli endpoints, hard (morte cardiaca fatale + MI) (Fig. 5) e combinato (SCA) (Fig. 6) tra pazienti con contrasto-SE normale e anormale. Al contrario, nei pazienti del gruppo Ex-ECG la sopravvivenza libera da eventi non era significativamente differente tra le 3 categorie di risultato possibile (normale, indeterminato, anormale) (log-rank p = ns).Nel gruppo di ex-ECG il risultato del test non era significativamente associato con eventi cardiaci ad 1 anno, mentre la presenza di angina durante il test è risultato il solo predittore significativo (hazard ratio = 3,47, p = 0.047). Nel gruppo di contrasto-SE, il solo predittore significativo di eventi è stata la presenza di un test anormale (p <0,0001), che ha conferito un rischio maggiore di circa dieci volte (hazard ratio = 10.7) di sviluppare una SCA a 1 anno di follow- up, rispetto a un test normale. Conclusioni: Nel corso di questa analisi retrospettiva il contrasto-SE ha dimostrato di stratificare in maniera molto efficiente il rischio nei pazienti con dolore toracico senza troponina ed ECG anomali per l'insorgenza di SCA a medio-lungo termine. Un normale contrasto-SE, che si è verificato nel 64% dei pazienti, prevede il 99% di sopravvivenza libera da SCA ad 1 anno, mentre un test anormale (patologico), che si è verificato nel 36% dei pazienti, ha previsto una non trascurabile incidenza di SCA del 11,3% ad 1 anno. Al contrario l’Ex-ECG, che è stato tuttavia eseguito in genere in una popolazione a più basso rischio, non si è dimostrato utile per la stratificazione del rischio a lungo termine.

Introduction: In the United States each year there are 8 million emergency room visits (PS) for "chest pain" or other symptoms consistent with myocardial ischemia, which makes it the second leading cause of this symptom in the emergency medicine visits among adults , but only a minority of these patients have a real life-threatening condition. The stratification of cardiac prognosis in patients presenting to hospital with a recent episode of chest pain in the absence of acute coronary syndrome (ACS) in place, so remains a challenge for the clinicians. Most of these patients have a low risk not only to have SCA in a course, but also of developing cardiac events in the medium term, but a significant proportion of these patients are at increased risk of future cardiac events, which could theoretically be predictable and preventable. Methods: We retrospectively analyzed the outcomes of all consecutive patients who presented at the Department of Emergency Medicine of the University Hospital of Parma in 2008 for an episode of chest pain of suspected cardiac origin, with no significant ECG abnormalities or elevated troponin at 12 hours and were subsequently subjected to SE-contrast (contrast-SE) or Ex-ECG within 5 days from the episode of chest pain. Procedures (coronary angiography, coronary angioplasty and CABG) and cardiac events at 1 year of follow-up were recorded and the predictive ability of both tests on future cardiac events was then determined. Results: There was a statistically significant difference in event-free survival (log-rank p <0.0001) for both endpoints, hard (cardiac death, non-fatal MI +) (Fig. 5) and combined (ACS) (Fig. 6) between patients with normal and abnormal contrast-SE. In contrast, in Ex-ECG group event-free survival was not significantly different between the three categories of possible outcomes (normal, permanent, abnormal) (log-rank p = ns). In the ex-ECG group results of the test were not significantly associated with cardiac events at 1 year, while the presence of angina during the test was the only significant predictor (hazard ratio = 3.47, p = 0.047). In contrast-SE group, the only significant predictor of events was the presence of an abnormal test (p <0.0001), which conferred a higher risk of about ten times (hazard ratio = 10.7) to develop an ACS at 1 year follow-up, compared with a normal test. Conclusions: In this retrospective analysis contrast-SE has been shown to very efficiently stratify risk in patients with chest pain without troponin and ECG abnormal for the onset of ACS in the medium to long term. A normal contrast-SE, which occurred in 64% of patients, provides 99% of SCA-free survival at 1 year, while an abnormal test (pathological), which occurred in 36% of patients, provides a significant incidence of ACS of 11.3% at 1 year. In contrast, the Ex-ECG, which was however usually performed in a population at lower risk, has not proven useful for risk stratification in the long term.